Αντιμυκητιακά για την ασπεργίλλωση

Η θεραπεία των μυκητιασικών λοιμώξεων μπορεί να περιγραφεί σε γενικές γραμμές με βάση τρεις κατηγορίες αντιμυκητιασικών. Οι εχινοκανδίνες, οι αζόλες και τα πολυένια.

Πολύνες

Αμφοτερικίνη Β χρησιμοποιείται συχνά ενδοφλεβίως για τη θεραπεία συστηματικών μυκητιασικών λοιμώξεων. Λειτουργεί δεσμεύοντας σε ένα συστατικό του κυτταρικού τοιχώματος του μύκητα που ονομάζεται εργοστερόλη. Η αμφοτερικίνη Β είναι ίσως το πιο ευρέως φάσματος ενδοφλέβιο αντιμυκητιασικό που υπάρχει. Έχει δράση κατά των Aspergillus, Blastomyces, Candida (όλα τα είδη εκτός από ορισμένα απομονωμένα στελέχη Candida krusei και Candida lusitania), Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Paracoccidiodes και των περισσότερων από τους παράγοντες της ζυγομυκητίασης (Mucorales), Fusarium και άλλων σπανιότερων μυκήτων. Δεν είναι επαρκώς δραστικό έναντι των Scedosporium apiospermum, Aspergillus terreus, Trichosporon spp., τα περισσότερα από τα είδη που προκαλούν μυκήτωμα και συστηματικές λοιμώξεις λόγω Sporothrix schenkii. Επίκτητη αντοχή στην αμφοτερικίνη Β έχει περιγραφεί σε περιστασιακά απομονωμένα στελέχη, συνήθως μετά από μακροχρόνια θεραπεία στο πλαίσιο της ενδοκαρδίτιδας, αλλά είναι σπάνια. Η αμφοτερικίνη Β μπορεί να προκαλέσει πολλές παρενέργειες οι οποίες σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι πολύ σοβαρές.

Η αμφοτερικίνη μπορεί επίσης να χορηγηθεί μέσω νεφελοποιητή. Δείτε βίντεο εδώ.

Εχινοκανδίνες

Οι εχινοκανδίνες χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία συστηματικών μυκητιασικών λοιμώξεων σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια – αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν τη σύνθεση της γλυκάνης που είναι ένα συγκεκριμένο συστατικό του μυκητιακού κυτταρικού τοιχώματος. Περιλαμβάνουν micafungin, caspofungin και anidulafungin. Οι εχινοκανδίνες χορηγούνται καλύτερα με ενδοφλέβια μέσα λόγω της κακής απορρόφησης.

Το Caspofungin είναι πολύ δραστικό έναντι όλων των ειδών Aspergillus. Δεν σκοτώνει εντελώς τον Aspergillus στον δοκιμαστικό σωλήνα. Υπάρχει πολύ περιορισμένη δράση έναντι των Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Scedosporium species, Paecilomyces varioti και Histoplasma capsulata αλλά είναι πιθανό η δράση να μην είναι επαρκής για κλινική χρήση.

Τριαζόλες 

Ιτρακοναζόλη, φλουκοναζόλη, βορικοναζόλη και ποζακοναζόλη – ο μηχανισμός δράσης της ιτρακοναζόλης είναι ο ίδιος με τα άλλα αζολικά αντιμυκητιακά: αναστέλλει τη μυκητιακή σύνθεση εργοστερόλης που προκαλείται από την οξειδάση του κυτοχρώματος P450.

φλουκοναζόλη είναι ενεργό έναντι των περισσότερων ειδών Candida, με την απόλυτη εξαίρεση του Candida krusei και μερική εξαίρεση του Candida glabrata, και ενός μικρού αριθμού απομονώσεων των Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis και άλλων σπάνιων ειδών. Είναι επίσης δραστικό έναντι της συντριπτικής πλειοψηφίας των απομονώσεων Cryptococcus neoformans. Είναι ενεργό ενάντια σε πολλούς άλλους ζυμομύκητες, όπως το Trichosporon beigelii, το Rhodotorula rubra και οι διμορφικοί ενδημικοί μύκητες συμπεριλαμβανομένων των Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatumum και Paracoccidioides brasiliensis. Είναι λιγότερο δραστικό από την ιτρακοναζόλη έναντι αυτών των διμορφικών μυκήτων. Δεν είναι δραστικό έναντι του Aspergillus ή του Mucorales. Είναι ενεργό κατά των μυκήτων του δέρματος όπως το Trichophyton.

Έχει αναφερθεί αυξανόμενη αντοχή στο Candida albicans σε ασθενείς με AIDS. Τα τυπικά ποσοστά αντοχής στην Candida albicans σε γενικό νοσοκομείο είναι 3-6%, στην Candida albicans στο AIDS 10-15%, στην Candida krusei 100%, στην Candida glabrata ~50-70%, στην Candida tropicalis 10-30% και σε άλλα είδη Candida λιγότερο από 5%.

ιτρακοναζόλη είναι ένα από τα πιο ευρέως φάσματος διαθέσιμα αντιμυκητιασικά και περιλαμβάνει δράση κατά των Aspergillus, Blastomyces Candida (όλα τα είδη συμπεριλαμβανομένων πολλών απομονώσεων ανθεκτικών στη φλουκοναζόλη) Coccidioides, Cryptoccocus, Histoplasma, Paracoccidioides, Scedosporium apiospermum και Sporothrix schenkii. Είναι επίσης δραστικό ενάντια σε όλους τους μύκητες του δέρματος. Δεν είναι δραστικό κατά του Mucorales ή του Fusarium και μερικών άλλων σπάνιων μυκήτων. Είναι ο καλύτερος παράγοντας κατά της μαύρης μούχλας, συμπεριλαμβανομένων των Bipolaris, Exserohilum κ.λπ. Η αντοχή στην ιτρακοναζόλη περιγράφεται στο Candida, αν και λιγότερο συχνά από ό,τι με τη φλουκοναζόλη και επίσης στο Aspergillus.

Βορικοναζόλη έχει εξαιρετικά ευρύ φάσμα. Είναι δραστικό έναντι της συντριπτικής πλειοψηφίας των ειδών Candida, του Cryptococcus neoformans, όλων των ειδών Aspergillus, του Scedosporium agiospermum, ορισμένων απομονώσεων του Fusarium και ενός πλήθους μάλλον σπάνιων παθογόνων. Δεν είναι δραστικό έναντι ειδών Mucorales όπως τα Mucor spp, Rhizopus spp, Rhizomucor spp, Absidia spp και άλλα. Η βορικοναζόλη έχει γίνει ανεκτίμητη στη θεραπεία της επεμβατικής ασπεργίλλωσης.

ποζακοναζόλη έχει ένα εξαιρετικά ευρύ φάσμα δράσης. Οι μύκητες των οποίων η ανάπτυξη αναστέλλεται από την ποζακοναζόλη περιλαμβάνουν Aspergillus, Candida, Coccidioides, Histoplasma, Paracoccidioides, Blastomyces, Cryptococcus, Sporothrix, διάφορα είδη Mucorales (που προκαλούν Zygomyetes) και πολλές άλλες μαύρες μούχλες όπως το Bipolaris και το Exserohilum. Η πλειονότητα των απομονώσεων Aspergillus θανατώνεται από την ποζακοναζόλη σε κλινικά σχετικές συγκεντρώσεις. Επίκτητη αντίσταση στην ποζακοναζόλη εμφανίζεται στον Aspergillus fumigatus και στον Candida albicans αλλά κατά τα άλλα είναι σπάνια.

Οι παρενέργειες των φαρμάκων αζόλης χαρακτηρίζονται καλά και υπάρχουν επίσης ορισμένες σημαντικές αλληλεπιδράσεις φαρμάκου-φαρμάκου που αποκλείουν τη χρήση της ταυτόχρονης συνταγογράφησης ορισμένων φαρμάκων. Για μια πιο ολοκληρωμένη κατανόηση αυτών των ζητημάτων, δείτε τα φυλλάδια μεμονωμένων πληροφοριών ασθενούς (PIL) για κάθε φάρμακο (στο κάτω μέρος της σελίδας).

Απορρόφηση

Μερικά από τα αντιμυκητιακά φάρμακα (π ιτρακοναζόλη) λαμβάνονται από το στόμα και μπορεί να είναι δύσκολο να απορροφηθεί, ιδιαίτερα εάν είστε σε αντίοξυ φαρμακευτική αγωγή (φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της δυσπεψίας, του έλκους του στομάχου ή της καούρας). Αυτό οφείλεται στο ότι χρειάζεται κάποιο οξύ στο στομάχι για να διαλυθούν οι κάψουλες και να επιτραπεί η απορρόφηση.

Στην περίπτωση των ιτρακοναζόλη η τυπική συμβουλή είναι να βεβαιωθείτε ότι υπάρχει άφθονο οξύ στο στομάχι παίρνοντας ένα ανθρακούχο ποτό όπως η κόλα μαζί με το φάρμακο (το διοξείδιο του άνθρακα που προκαλεί το αφρό κάνει επίσης το ποτό αρκετά όξινο). Μερικοί άνθρωποι αντιπαθούν τα ανθρακούχα ποτά, γι' αυτό αντικαταστήστε έναν χυμό φρούτων π.χ. χυμός πορτοκάλι.

Λαμβάνονται κάψουλες ιτρακοναζόλης μετά ένα γεύμα και 2 ώρες πριν τη λήψη αντιόξινων. Το διάλυμα ιτρακοναζόλης λαμβάνεται μία ώρα πριν ένα γεύμα καθώς απορροφάται πιο εύκολα.

Αξίζει να το διαβάσετε Φυλλάδιο πληροφοριών για τον ασθενή γεμάτη με το φάρμακό σας, καθώς αυτό σας δίνει όλες τις πληροφορίες που χρειάζεστε για να το αποθηκεύσετε και να το χρησιμοποιήσετε. Παρέχουμε μια λίστα με τα πιο κοινά φάρμακα στο κάτω μέρος αυτής της σελίδας και συνδέσμους προς τα αντίστοιχα PIL τους.

Ακόμη και μετά την τήρηση όλων των οδηγιών των κατασκευαστών, η απορρόφηση ορισμένων φαρμάκων είναι απρόβλεπτη. Μπορεί να διαπιστώσετε ότι ο γιατρός σας θα πάρει δείγματα αίματος για να ελέγξει πόσο καλά το σώμα σας απορροφά ένα αντιμυκητιασικό

Παρενέργειες

Όλα τα φάρμακα έχουν παρενέργειες («ανεπιθύμητες ενέργειες») και οι κατασκευαστές φαρμάκων υποχρεούνται να τις αναφέρουν στο Ενημερωτικό Φύλλο Ασθενών (PIL). Η πλειοψηφία είναι δευτερεύουσας σημασίας, αλλά όλα αξίζει τον κόπο να τα αναφέρετε στον γιατρό σας στην επόμενη επίσκεψή σας. Οι παρενέργειες μπορεί να είναι πολύ διαφορετικές και συχνά εντελώς απροσδόκητες. Εάν αισθάνεστε αδιαθεσία, αξίζει πάντα να ελέγχετε τη λίστα με τις παρενέργειες στο PIL, καθώς μπορεί το φάρμακο που παίρνετε να προκαλεί πρόβλημα. Εάν έχετε αμφιβολίες, ζητάτε πάντα τη συμβουλή του γιατρού σας.

Στεροειδή είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στο να προκαλέσουν πολλές δυσάρεστες παρενέργειες. Υπάρχουν πληροφορίες που είναι συγκεκριμένες για τις παρενέργειες των στεροειδών και για τον καλύτερο τρόπο λήψης στεροειδών εδώ.

Στους ασθενείς που παρουσιάζουν ανεπιθύμητες ενέργειες δίνονται μια σειρά από συμβουλές – μπορεί να είναι ότι η επιμονή στη λήψη του φαρμάκου προκαλεί την εξαφάνιση του προβλήματος ή μπορεί να σταματήσει ο ασθενής από τη λήψη του φαρμάκου. Περιστασιακά θα συνταγογραφηθεί άλλο φάρμακο για την εξουδετέρωση της παρενέργειας.

Εκτός από τις πιο σοβαρές περιπτώσεις, δεν συνιστάται ο ασθενής να διακόψει τη λήψη ενός φαρμάκου χωρίς να συμβουλευτεί το γιατρό του.

Υπάρχουν πολλές αλληλεπιδράσεις μεταξύ των διαφορετικών φαρμάκων που πολλοί άνθρωποι πρέπει να πάρουν που μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες. Ελέγξτε τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ των αντιμυκητιασικών φαρμάκων και οποιωνδήποτε άλλων φαρμάκων μπορείτε να πάρετε αναζητώντας τα στο Βάση δεδομένων αντιμυκητιασικών αλληλεπιδράσεων.

Βορικοναζόλη και ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα: Μια ανασκόπηση του 2019 σε 3710 άτομα που είχαν λάβει είτε μεταμόσχευση πνεύμονα είτε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων βρήκε σημαντική σχέση μεταξύ της χρήσης βορικοναζόλης και του ακανθοκυτταρικού καρκινώματος σε αυτούς τους ασθενείς. Η μεγαλύτερη διάρκεια και οι υψηλότερες δόσεις βορικοναζόλης συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο SCC. Η μελέτη υποστηρίζει την ανάγκη για τακτική δερματολογική παρακολούθηση για ασθενείς με LT και HCT που λαμβάνουν βορικοναζόλη και την πρόταση να λαμβάνονται εναλλακτικές θεραπείες, ειδικά εάν ο ασθενής διατρέχει ήδη αυξημένο κίνδυνο SCC. Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι τα δεδομένα ήταν μάλλον περιορισμένα και χρειάζεται περισσότερη έρευνα για να διερευνηθεί περαιτέρω αυτή η σύνδεση. Διαβάστε την εφημερίδα εδώ.

Αναφορά παρενεργειών φαρμάκου:

ΗΝΩΜΈΝΟ ΒΑΣΊΛΕΙΟ: Στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι MHRA έχουν α Κίτρινη Κάρτα πρόγραμμα όπου μπορείτε να αναφέρετε παρενέργειες και ανεπιθύμητα περιστατικά φαρμάκων, εμβολίων, συμπληρωματικών θεραπειών και ιατρικών συσκευών. Υπάρχει μια εύκολη ηλεκτρονική φόρμα για συμπλήρωση – δεν χρειάζεται να το κάνετε μέσω του γιατρού σας. Εάν χρειάζεστε βοήθεια με τη φόρμα, επικοινωνήστε με κάποιον στο NAC ή ρωτήστε κάποιον στην ομάδα υποστήριξης του Facebook.

ΗΠΑ: Στις ΗΠΑ, μπορείτε να αναφέρετε ανεπιθύμητες ενέργειες απευθείας στον FDA μέσω του MedWatch σύστημα.

Αντιμυκητιακή Διαθεσιμότητα:

Δυστυχώς δεν είναι όλα τα αντιμυκητιασικά φάρμακα διαθέσιμα σε κάθε χώρα σε όλο τον κόσμο και, ακόμα κι αν είναι, η τιμή μπορεί να διαφέρει πολύ από χώρα σε χώρα. Το Παγκόσμιο Ταμείο Δράσης για τις Μυκητιασικές Λοιμώξεις (GAFFI) έχει δημιουργήσει ένα σύνολο χαρτών που δείχνουν τη διαθεσιμότητα των βασικών αντιμυκητιασικών φαρμάκων σε όλο τον κόσμο.

Κάντε κλικ εδώ για να δείτε τον χάρτη διαθεσιμότητας αντιμυκητιασικού GAFFI

Περαιτέρω πληροφορίες

Τα πιο κοινά φάρμακα που συνταγογραφούνται για μακροχρόνια χρήση σε άτομα με ασπεργίλλωση παρατίθενται με λεπτομερείς πληροφορίες παρακάτω. Υπάρχει επίσης μια λίστα απλοποιημένων πληροφοριών για τα περισσότερα από αυτά τα φάρμακα εδώ.

Αξίζει να διαβάσετε τα ενημερωτικά φυλλάδια για τον ασθενή (PIL) για το φάρμακο που πρόκειται να αρχίσετε να παίρνετε και να σημειώσετε τυχόν προειδοποιήσεις, παρενέργειες και τη λίστα με τα μη συμβατά φάρμακα. Αυτό είναι επίσης ένα εξαιρετικό μέρος για να διαβάσετε συγκεκριμένες οδηγίες σχετικά με τον τρόπο λήψης του φαρμάκου σας. Παρέχουμε ενημερωμένα αντίγραφα παρακάτω:

(PIL – Ενημερωτικό Φυλλάδιο για τον ασθενή) (BNF – British National Formulary) 

στεροειδή:

• • Πρεδνιζολόνη (PIL)
  • Υδροκορτιζόνη (BNF)
    
    

    Ανεπάρκεια αδρεναλίνης μπορεί να είναι παρενέργεια της χρήσης στεροειδών.

Αντιμυκητιασικά:

• Αμφοτερικίνη Β (Abelcet, Ambiosome, Fungizone) (BNF)

• Anidulafungin (ECALTA) (PIL)

• Caspofungin (CANCIDAS) (PIL)

• Φλουκοναζόλη (Diflucan) (PIL)

• Φλουκυτοσίνη (Ανκοτίλ) (BNF)

• Μικαφουγκίνη (Μυκαμίνη) (PIL)

• Η ιτρακοναζόλη (Sporanox) (PIL) (BNF)

• Ποζακοναζόλη (Noxafil) (PIL)

• Ισαβουκοναζόλη (BNF)

• Βορικοναζόλη (VFEND) (PIL)

Παρενέργειες – δείτε τα φυλλάδια PIL & VIPIL που αναφέρονται παραπάνω αλλά δείτε και πλήρεις αναφορές από την ΕΕ Κίτρινη κάρτα MRHA σύστημα αναφοράς εδώ