Поддръжка на пациенти с аспергилоза и грижи

Предоставено от Националния център по аспергилоза на NHS

Противогъбични средства за аспергилоза

Лечението на гъбични инфекции може да се опише най-общо с три класа противогъбични средства. Ехинокандините, азолите и полиените.

Полиени

Амфотерицин В често се използва интравенозно за лечение на системни гъбични инфекции. Той действа чрез свързване с компонент на клетъчната стена на гъбичките, наречен ергостерол. Амфотерицин B е може би най-широкоспектърният наличен интравенозен противогъбичен препарат. Има активност срещу Aspergillus, Blastomyces, Candida (всички видове с изключение на някои изолати на Candida krusei и Candida lusitania), Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Paracoccidiodes и повечето причинители на зигомикоза (Mucorales), Fusarium и други по-редки гъбички. Не е достатъчно активен срещу Scedosporium apiospermum, Aspergillus terreus, Trichosporon spp., повечето от видовете, причиняващи мицетома и системни инфекции, дължащи се на Sporothrix schenkii. Придобита резистентност към амфотерицин В е описана при случайни изолати, обикновено след продължителна терапия в контекста на ендокардит, но е рядка. Амфотерицин B може да причини много нежелани реакции, които в някои случаи могат да бъдат много тежки.

Амфотерицин може да се дозира и чрез пулверизатор. Вижте видео тук.

Ехинокандини

Ехинокандините често се използват за лечение на системни гъбични инфекции при пациенти с имунна недостатъчност – тези лекарства инхибират синтеза на глюкан, който е специфичен компонент на клетъчната стена на гъбичките. Те включват микафунгин, каспофунгин и анидулафунгин. Ехинокандините се прилагат най-добре чрез интравенозни средства поради лоша абсорбция.

Каспофунгинът е много активен срещу всички видове Aspergillus. Той не убива напълно Aspergillus в епруветката. Има много ограничена активност срещу Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, видове Scedosporium, Paecilomyces varioti и Histoplasma capsulata, но е вероятно активността да не е достатъчна за клинична употреба.

Триазоли 

Итраконазол, флуконазол, вориконазол и позаконазол – механизмът на действие на итраконазол е същият като другите азолови противогъбични средства: инхибира синтеза на ергостерол, медииран от цитохром Р450 оксидаза.

Флуконазол е активен срещу повечето видове Candida, с абсолютно изключение на Candida krusei и частично изключение на Candida glabrata и малък брой изолати на Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis и други редки видове. Той също така е активен срещу огромното мнозинство изолати на Cryptococcus neoformans. Той е активен срещу много други дрожди, включително Trichosporon beigelii, Rhodotorula rubra и диморфните ендемични гъби, включително Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatumand Paracoccidioides brasiliensis. Той е по-малко активен от итраконазол срещу тези диморфни гъби. Не е активен срещу Aspergillus или Mucorales. Той е активен срещу кожни гъбички като Trichophyton.

Съобщава се за повишаване на резистентността при Candida albicans при пациенти със СПИН. Типичните нива на резистентност при Candida albicans в обща болница са 3-6%, при Candida albicans при СПИН 10-15%, при Candida krusei 100%, при Candida glabrata ~50-70%, при Candida tropicalis 10-30% и при други видове Candida по-малко от 5%.

Итраконазол е един от най-широкоспектърните противогъбични средства и включва активност срещу Aspergillus, Blastomyces Candida (всички видове, включително много резистентни на флуконазол изолати) Coccidioides, Cryptococus, Histoplasma, Paracoccidioides, Scedosporium apiospermum и Sporothrix schenkii. Също така е активен срещу всички кожни гъбички. Не е активен срещу Mucorales или Fusarium и няколко други редки гъбички. Той е най-доброто средство срещу черни плесени, включително Bipolaris, Exserohilum и др. Резистентността към итраконазол е описана при Candida, макар и по-рядко, отколкото при флуконазол, а също и при Aspergillus.

вориконазол има изключително широк спектър. Той е активен срещу по-голямата част от видовете Candida, Cryptococcus neoformans, всички видове Aspergillus, Scedosporium agiospermum, някои изолати на Fusarium и множество доста редки патогени. Не е активен срещу видове Mucorales като Mucor spp, Rhizopus spp, Rhizomucor spp, Absidia spp и други. Вориконазол стана безценен при лечението на инвазивна аспергилоза.

Posaconazole има изключително широк спектър на действие. Гъбите, чийто растеж се инхибира от позаконазол, включват Aspergillus, Candida, Coccidioides, Histoplasma, Paracoccidioides, Blastomyces, Cryptococcus, Sporothrix, различни видове Mucorales (причиняващи Zygomyetes) и множество други черни плесени като Bipolaris и Exserohiluris. По-голямата част от изолати на Aspergillus се убиват от позаконазол в клинично значими концентрации. Придобитата резистентност към позаконазол се среща при Aspergillus fumigatus и Candida albicans, но иначе е рядка.

Страничните ефекти на азоловите лекарства са добре охарактеризирани и има някои важни лекарствени взаимодействия, които изключват едновременното предписване на определени лекарства. За по-изчерпателно разбиране на тези проблеми вижте листовките с индивидуална информация за пациента (PIL) за всяко лекарство (в долната част на страницата).

Абсорбцията

Някои от противогъбичните лекарства (напр итраконазол) се приемат през устата и могат да бъдат трудни за усвояване, особено ако сте на антиацид лекарства (лекарство, използвано за лечение на лошо храносмилане, стомашни язви или киселини). Това е така, защото е необходима малко киселина в стомаха, за да се разтворят капсулите и да се позволи абсорбцията.

В случай че итраконазол Стандартният съвет е да се уверите, че има много киселина в стомаха, като приемате газирана напитка като кола с лекарството (въглеродният диоксид, който причинява газенето, също прави напитката доста кисела). Някои хора не харесват газирани напитки, така че заменете плодов сок, напр. портокалов сок.

Приемат се капсули итраконазол след на хранене и 2 часа преди прием на антиациди. Разтворът на итраконазол се приема един час преди храна, тъй като се усвоява по-лесно.

Заслужава си да прочетете Информационна листовка за пациента пълен с вашето лекарство, тъй като това ви дава цялата информация, от която се нуждаете, за да го съхранявате и използвате. Ние предоставяме списък с най-често срещаните лекарства в долната част на тази страница и връзки към съответните им PIL.

Дори след спазване на всички инструкции на производителя, абсорбцията на някои лекарства е непредвидима. Може да откриете, че Вашият лекар ще Ви вземе кръвни проби, за да провери доколко тялото Ви усвоява противогъбично средство

Странични ефекти

Всички лекарства имат странични ефекти („нежелани ефекти“) и производителите на лекарства са длъжни да ги изброят в листовката с информация за пациента (PIL). Повечето са незначителни, но всички си струва да се спомене на Вашия лекар при следващото Ви посещение. Страничните ефекти могат да бъдат много разнообразни и често напълно неочаквани. Ако се чувствате зле, винаги си струва да проверите списъка със странични ефекти върху PIL, тъй като може да се окаже, че лекарството, което приемате, причинява проблем. Ако се съмнявате, винаги потърсете съвет от Вашия лекар.

стероиди са особено склонни да причиняват много неприятни странични ефекти. Има информация, която е специфична за страничните ефекти на стероидите и как най-добре да приемате стероиди тук.

На пациентите, които изпитват нежелани реакции, се дават редица съвети – може да се окаже, че постоянството на приема на лекарството води до изчезване на проблема или може да се окаже, че пациентът трябва да бъде спрян от приема на лекарството. Понякога ще се предписва друго лекарство, за да се противодейства на страничния ефект.

Освен в най-тежките случаи не е препоръчително пациентът да спира приема на лекарството, без да се консултира с лекаря си.

Има много взаимодействия между различните лекарства, които много хора трябва да приемат, които могат да причинят тежки странични ефекти. Проверете взаимодействията между противогъбичните лекарства и всички други лекарства, които може да приемате, като ги потърсите в нашия База данни за противогъбични взаимодействия.

Вориконазол и плоскоклетъчен карцином: Преглед от 2019 г. на 3710 индивида, които са получили или белодробна трансплантация, или трансплантация на хематопоетични клетки, установи значителна връзка между употребата на вориконазол и плоскоклетъчния карцином при тези пациенти. По-дългата продължителност и по-високите дози вориконазол са свързани с повишен риск от SCC. Проучването подкрепя необходимостта от редовно дерматологично наблюдение при пациенти с LT и HCT на вориконазол и предложението да се предприемат алтернативни лечения, особено ако пациентът вече е с повишен риск от SCC. Авторите отбелязват, че данните са доста ограничени и са необходими повече изследвания за по-нататъшно изследване на тази връзка. Прочетете статията тук.

Докладване на странични ефекти на лекарството:

Великобритания: В Обединеното кралство MHRA имат a Жълт картон схема, където можете да съобщавате за странични ефекти и нежелани инциденти на лекарства, ваксини, допълнителни терапии и медицински изделия. Има лесен онлайн формуляр за попълване – не е необходимо да правите това чрез Вашия лекар. Ако имате нужда от помощ с формуляра, свържете се с някой от NAC или попитайте някой от групата за поддръжка на Facebook.

НАС: В САЩ можете да докладвате нежелани реакции директно на FDA чрез тях MedWatch схема.

Наличност на противогъбични средства:

За съжаление не всички противогъбични лекарства се предлагат във всяка страна по света и дори и да са, цената може да варира значително в различните страни. Глобалният фонд за действие за гъбични инфекции (GAFFI) създаде набор от карти, показващи наличността на ключовите противогъбични лекарства в целия свят.

Щракнете тук, за да видите картата за наличност на противогъбични средства GAFFI

Допълнителна информация

Най-често срещаните лекарства, предписани за продължителна употреба при хора с аспергилоза, са изброени с подробна информация по-долу. Има и списък с опростена информация за повечето от тези лекарства тук.

Струва си да прочетете листовките с информация за пациента (PIL) за лекарствата, които ще започнете да приемате, и да отбележите всички предупреждения, странични ефекти и списъка с несъвместими лекарства. Това също е чудесно място да прочетете конкретни насоки как да приемате лекарствата си. Ние доставяме актуални копия по-долу:

(PIL – Информационна листовка за пациента) (BNF – Британски национален формуляр) 

Стероидите:

Противогъбични средства:

  • Амфотерицин В (Абелсет, Ambiosome, Fungizone) (БНФ)
  • анидулафунгин (ECALTA) (PIL)
  • каспофунгин (CANCIDAS) (PIL)
  • Флуконазол (Дифлукан) (PIL)
  • Флуцитозин (Анкотил) (БНФ)
  • Микафунгин (Mycamine) (PIL)
  • Позаконазол (Noxafil) (PIL)
  • вориконазол (VFEND) (PIL)

Странични ефекти – вижте листовките на PIL и VIPIL, изброени по-горе, но вижте и пълните доклади от ЕС Жълта карта на MRHA система за отчитане тук