Antimykotika na aspergilózu
Léčba plísňových infekcí může být široce popsána v termínech tří tříd antimykotik. Echinokandiny, azoly a polyeny.
Polyeny
Amfotericin B se často používá intravenózně k léčbě systémových plísňových infekcí. Působí tak, že se váže na složku buněčné stěny houby zvanou ergosterol. Amfotericin B je pravděpodobně nejširší spektrum intravenózních antimykotik, které je k dispozici. Působí proti Aspergillus, Blastomyces, Candida (všechny druhy kromě některých izolátů Candida krusei a Candida lusitania), Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Paracoccidiodes a většině původců zygomykózy (Mucorales), Fusarium a dalším vzácnějším houbám. Není dostatečně účinný proti Scedosporium apiospermum, Aspergillus terreus, Trichosporon spp., většině druhů způsobujících mycetom a systémové infekce způsobené Sporothrix schenkii. Získaná rezistence na amfotericin B byla popsána u příležitostných izolátů, obvykle po dlouhodobé léčbě v souvislosti s endokarditidou, ale je vzácná. Amfotericin B může způsobit mnoho vedlejších účinků, které mohou být v některých případech velmi závažné.
Amfotericin lze také podávat pomocí rozprašovače. Podívejte se na video zde.
Echinokandiny
Echinokandiny se často používají k léčbě systémových mykotických infekcí u pacientů s poruchou imunity – tyto léky inhibují syntézu glukanu, který je specifickou složkou buněčné stěny hub. Patří mezi ně mikafungin, kaspofungin a anidulafungin. Echinokandiny se nejlépe podávají nitrožilně kvůli špatné absorpci.
Kaspofungin je velmi účinný proti všem druhům Aspergillus. Ve zkumavce Aspergillus zcela nezabije. Existuje velmi omezené množství aktivity proti Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Scedosporium species, Paecilomyces varioti a Histoplasma capsulata, ale je pravděpodobné, že aktivita není dostatečná pro klinické použití.
Triazoly
Itrakonazol, flukonazol, vorikonazol a posakonazol – mechanismus účinku itrakonazolu je stejný jako u ostatních azolových antimykotik: inhibuje fungální cytochrom P450 oxidázu zprostředkovanou syntézu ergosterolu.
flukonazol je aktivní proti většině druhů Candida, s absolutní výjimkou Candida krusei a částečnou výjimkou Candida glabrata, a malému počtu izolátů Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis a dalších vzácných druhů. Je také účinný proti velké většině izolátů Cryptococcus neoformans. Je aktivní proti mnoha dalším kvasinkám včetně Trichosporon beigelii, Rhodotorula rubra a dimorfním endemickým houbám včetně Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum a Paracoccidioides brasiliensis. Proti těmto dimorfním houbám je méně aktivní než itrakonazol. Není účinný proti Aspergillus nebo Mucorales. Je aktivní proti kožním houbám, jako je Trichophyton.
Bylo hlášeno zvýšení rezistence u Candida albicans u pacientů s AIDS. Typická míra rezistence u Candida albicans ve všeobecné nemocnici je 3-6 %, u Candida albicans u AIDS 10-15 %, u Candida krusei 100 %, u Candida glabrata ~50-70 %, u Candida tropicalis 10-30 % a u jiných druhů Candida méně než 5 %.
itrakonazol je jedním z nejširších dostupných antimykotik a zahrnuje aktivitu proti Aspergillus, Blastomyces Candida (všechny druhy včetně mnoha izolátů rezistentních na flukonazol), Coccidioides, Cryptoccocus, Histoplasma, Paracoccidioides, Scedosporium apiospermum a Sporothrix schenkii. Působí také proti všem kožním plísním. Není účinný proti Mucorales nebo Fusarium a několika dalším vzácným houbám. Je to nejlepší prostředek proti černým plísním, včetně Bipolaris, Exserohilum atd. Rezistence na itrakonazol je popsána u Candidy, i když méně často než u flukonazolu a také u Aspergillus.
vorikonazol má extrémně široký záběr. Je účinný proti velké většině druhů Candida, Cryptococcus neoformans, všem druhům Aspergillus, Scedosporium agiospermum, některým izolátům Fusarium a řadě spíše vzácných patogenů. Není účinný proti druhům Mucorales, jako jsou Mucor spp, Rhizopus spp, Rhizomucor spp, Absidia spp a další. Vorikonazol se stal neocenitelným v léčbě invazivní aspergilózy.
posakonazol má extrémně široké spektrum účinku. Mezi houby, jejichž růst je inhibován posakonazolem, patří Aspergillus, Candida, Coccidioides, Histoplasma, Paracoccidioides, Blastomyces, Cryptococcus, Sporothrix, různé druhy Mucorales (způsobující Zygomyetes) a četné další černé plísně, jako jsou Bipolaris a Exserohilus. Většina izolátů Aspergillus je usmrcena posakonazolem v klinicky relevantních koncentracích. Získaná rezistence na posakonazol se vyskytuje u Aspergillus fumigatus a Candida albicans, ale jinak je vzácná.
Nežádoucí účinky azolových léků jsou dobře charakterizovány a existují také některé důležité lékové interakce, které vylučují současné předepisování určitých léků. Pro komplexnější pochopení těchto problémů si prohlédněte jednotlivé příbalové informace pro pacienty (PIL) pro každý lék (ve spodní části stránky).
Vstřebávání
Některá antimykotika (např itrakonazol) se užívají perorálně a může být obtížné je vstřebat, zvláště pokud užíváte antacid léky (léky používané k léčbě zažívacích potíží, žaludečních vředů nebo pálení žáhy). Je to proto, že k rozpuštění tobolek a umožnění vstřebávání je zapotřebí určité množství kyseliny v žaludku.
V případě itrakonazol standardní radou je zajistit dostatek kyselin v žaludku tím, že si spolu s léky dáte šumivý nápoj, jako je cola (oxid uhličitý, který šumění způsobuje, také nápoj značně okyseluje). Někteří lidé nemají rádi šumivé nápoje, proto je nahraďte ovocnými šťávami, např. pomerančový džus.
Berou se tobolky itrakonazolu po jídlo a 2 hodiny před užitím antacid. Roztok itrakonazolu se užívá jednu hodinu před jídlo, protože se snadněji vstřebává.
Stojí za to si přečíst Informační leták pro pacienty přibalen k vašemu léku, protože vám poskytuje všechny informace, které potřebujete k jeho uchování a použití. V dolní části této stránky uvádíme seznam nejběžnějších léků a odkazy na jejich příslušné PIL.
I po dodržení všech pokynů výrobce je vstřebávání některých léků nepředvídatelné. Možná zjistíte, že vám lékař odebere vzorky krve, aby zkontroloval, jak dobře vaše tělo vstřebává antimykotikum
Vedlejší Efekty
Všechny léky mají vedlejší účinky („nežádoucí účinky“) a výrobci léků jsou povinni je uvést v příbalovém letáku (PIL). Většina z nich je nepodstatná, ale všechny stojí za to zmínit svému lékaři při příští návštěvě. Nežádoucí účinky mohou být velmi různorodé a často zcela neočekávané. Pokud se necítíte dobře, vždy stojí za to zkontrolovat seznam vedlejších účinků na PIL, protože problém může způsobit lék, který užíváte. V případě pochybností vždy vyhledejte radu svého lékaře.
Steroidy jsou zvláště náchylné k vyvolání mnoha nepříjemných vedlejších účinků. Existují informace, které jsou specifické pro vedlejší účinky steroidů a jak nejlépe užívat steroidy zde.
Pacientům, u kterých se objeví nežádoucí účinky, je poskytnuta řada rad – může to být tak, že setrvání v užívání léku způsobí vymizení problému, nebo se může stát, že by měl být pacient v užívání léku zastaven. Příležitostně bude předepsán jiný lék k potlačení vedlejšího účinku.
Kromě nejzávažnějších případů není vhodné, aby pacient přestal užívat lék bez porady s lékařem.
Mezi různými léky, které musí mnoho lidí užívat, existuje mnoho interakcí, které mohou způsobit vážné vedlejší účinky. Zkontrolujte interakce mezi antifungálními léky a jakýmikoli jinými léky, které můžete užívat, a vyhledejte je na našem webu Databáze antifungálních interakcí.
Vorikonazol a spinocelulární karcinom: Přehled z roku 2019 u 3710 jedinců, kteří podstoupili buď transplantaci plic nebo transplantaci krvetvorných buněk, zjistil u těchto pacientů významnou souvislost mezi užíváním vorikonazolu a spinocelulárním karcinomem. Delší trvání a vyšší dávky vorikonazolu byly spojeny se zvýšeným rizikem SCC. Studie podporuje potřebu pravidelného dermatologického sledování u pacientů s LT a HCT užívajících vorikonazol a návrh, aby byla přijata alternativní léčba, zvláště pokud je pacient již vystaven zvýšenému riziku SCC. Autoři poznamenávají, že data byla dosti omezená a k dalšímu prozkoumání této souvislosti je zapotřebí dalšího výzkumu. Přečtěte si noviny zde.
Hlášení vedlejších účinků léku:
SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ: Ve Spojeném království má MHRA a Žlutá karta schéma, kde můžete hlásit vedlejší účinky a nežádoucí příhody léků, vakcín, doplňkových terapií a zdravotnických prostředků. Existuje jednoduchý online formulář k vyplnění – nemusíte to dělat prostřednictvím svého lékaře. Pokud potřebujete pomoc s formulářem, obraťte se na někoho z NAC nebo se zeptejte někoho ve skupině podpory na Facebooku.
USA: V USA můžete nežádoucí účinky hlásit přímo FDA prostřednictvím jejich MedWatch schéma.
Antifungální dostupnost:
Bohužel ne všechna antimykotika jsou dostupná ve všech zemích světa a i když jsou, cena se může v jednotlivých zemích výrazně lišit. Globální akční fond pro plísňové infekce (GAFFI) vytvořil soubor map ukazujících dostupnost klíčových antimykotik po celém světě.
Další informace
Nejběžnější léky předepisované k dlouhodobému užívání lidem s aspergilózou jsou uvedeny s podrobnými informacemi níže. U většiny těchto léků je také uveden seznam zjednodušených informací zde.
Stojí za to si přečíst příbalové informace pro pacienty (PIL) pro léky, které se chystáte začít užívat, a poznamenat si všechna varování, vedlejší účinky a seznam nekompatibilních léků. Je to také skvělé místo, kde si můžete přečíst konkrétní pokyny, jak užívat léky. Níže uvádíme aktuální kopie:
(PIL – Patient Information Leaflet) (BNF – British National Formulary)
Steroidy:
-
- Prednisolon (PIL)
- Hydrokortizon (BNF)
Nedostatek adrenalinu může být vedlejším účinkem užívání steroidů.
Antimykotika:
- Amfotericin B (Abelcet, Ambiosome, Fungizone) (BNF)
- Anidulafungin (ECALTA) (PIL)
- kaspofungin (CANCIDAS) (PIL)
- Flukonazol (Diflucan) (PIL)
- Flucytosin (Ancotil) (BNF)
- Mikafungin (mycamin) (PIL)
- Posakonazol (noxafil) (PIL)
- Isavukonazol (BNF)
- vorikonazol (VFEND) (PIL)
Nežádoucí účinky – viz výše uvedené letáky PIL a VIPIL, ale také kompletní zprávy z EU Žlutá karta MRHA systém hlášení zde